email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Leave this field url blank:
Comment: Leave this field comment blank:

Anmeldung Baby- und Kleinkinderschwimmen

Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Persönliche Angaben der Begleitperson

Name*:

Vorname*:

Strasse*:

PLZ Ort*:

E-Mail*:

Tel. Privat*:

Handy:

Sie sind…*:

Schwimmer(in) Nichtschwimmer(in)

Persönliche Angaben des Kindes

Name*:

Geburtsdatum*:

Geschlecht*:

Mädchen Knabe

Betreuende Kinderärztin / Kinderarzt

Name*:

Tel. Praxis*:

Allgemeiner Gesundheitszustand des Kindes

Muss Ihr Kind Medikamente einnehmen?*:

Ja Nein

Leidet Ihr Kind an Allergien?*:

Ja Nein

Leidet Ihr Kind an Hautkrankheiten?*:

Ja Nein

Hat Ihr Kind Ohrenprobleme?*:

Ja Nein

Leidet Ihr Kind an einem Herzproblem oder einem Herzfehler?*:

Ja Nein

Hat Ihr Kind Probleme mit den Atemwege? Asthma?*:

Ja Nein

Besonderheiten:

Unfallversicherung

Sind Sie und Ihr Kind gegen Unfall versichert?*:

Ja Nein

Gewünschter Kursort und Kurszeit

Gewünschter Kurs*:

Bemerkungen

Mitteilung:

Teilnahmebedingungen

Diese Anmeldung ist verbindlich!
Die Kurskosten sind spätestens 10 Tage vor Kursbeginn einzuzahlen.
Bei allfälligem Rückzug einer Anmeldung bis 5 Tage vor Kursbeginn sind 25% der Kursgebühr fällig. Bei späterem Rückzug oder bei Nichterscheinen sind die gesamten Kurskosten einschliesslich CHF 20.– Umtriebskosten fällig.
Die Versicherung ist Sache der Teilnehmer.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und melde mich definitiv zum Kurs an.
Ebenso bestätige ich die AGB gelesen zu haben und erkläre mich damit einverstanden.

Bitte AGB bestätigen*:

Ja, ich stimme den allgemeinen Geschäftsbedingungen zu.

Prüfziffer:

4 mal 5

Bitte Ergebnis eintragen